Isolamento horizontal x vertical: conheça os prós e contras das estratégias para conter o coronavírus

Depois de se dividir entre esquerda e direita, nos últimos dias um novo fosso passou a colocar os brasileiros em lados opostos: os que defendem o maior isolamento social possível durante a expansão da pandemia de coronavírus e quem pede o confinamento exclusivo de grupos de risco para permitir a reabertura de empresas e evitar um tombo ainda maior da economia.

O problema é que a politização do combate ao coronavírus, reforçada após um apelo do presidente Jair Bolsonaro para que o país volte a funcionar, e a falta de ação coordenada entre municípios, Estados e União para definir uma estratégia comum já ameaça reduzir a eficácia do esforço nacional para combater a covid-19.

Epidemiologistas e infectologistas alertam que a decisão sobre o melhor caminho a seguir precisa ser técnica e não política ou exclusivamente econômica, levando em conta fatores como a curva de novos casos e o perfil populacional dos brasileiros.

Até o momento, o país adotou um caminho mais próximo ao que se chama de "isolamento horizontal" a fim de frear a disseminação do vírus e prevenir um colapso do sistema de saúde. Não há um confinamento total, mas vários Estados e municípios determinaram suspensão de comércios e serviços não essenciais. Ou seja, todos são aconselhados a ficar em casa, como preconiza a Organização Mundial da Saúde (OMS).

Ao longo da última semana, Bolsonaro tomou a frente para defender um outro modelo, chamado "vertical", que permite a reabertura de escolas, universidades e negócios ao prever que apenas idosos e pessoas com doenças pré-existentes se isolem. Entidades empresariais já lançaram manifestos pedindo a volta à normalidade, e carreatas estão sendo realizadas em diversas cidades para forçar prefeitos e governadores a levantar a quarentena.

Especialistas afirmam que retorno à rotina sem planejamento e reforço na aplicação de testes à população pode causar dano. O primeiro dado a ser considerado é que o coronavírus não se compara a um resfriado. O Imperial College de Londres, que vem realizando estudos usados como subsídio para a definição de políticas contra a covid-19 em diversos países, terminou na quinta-feira (26) um trabalho que estima o impacto de diferentes medidas de contenção sobre a pandemia.

Uma das conclusões é que, se absolutamente nada fosse feito, até 40 milhões de pessoas morreriam. É equivalente ao impacto da gripe espanhola entre 1918-1919, uma das epidemias mais mortíferas da História. Medidas intermediárias, que reduzam os contatos sociais dos idosos com outras pessoas em 60%, e do restante da população em 40%, cortariam a conta de mortos pela metade. Uma receita mais incisiva, com ampla testagem e isolamento de portadores do vírus associada a um distanciamento social mais severo, pode salvar 95% das vidas — desde que implementada quando a epidemia ainda está acelerando. É o cenário em que se encontra o Brasil, com a curva de novos casos em elevação.

— É irresponsável flexibilizar as restrições agora porque ainda estamos no início da curva (de novos casos), e ainda temos muito poucas pessoas já imunizadas na população. Com o passar do tempo, mais pessoas vão pegar a doença, mesmo que não apresentem sintomas, e se imunizam. O problema é que há muita desarticulação entre os níveis de governos. O ideal seria contar com uma política centralizada — argumenta o presidente da seção gaúcha da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Alexandre Schwarzbold.

O Imperial College calculou que 44 mil brasileiros podem morrer em razão da covid-19 mesmo com medidas mais restritivas, mas essa cifra alcançaria 529 mil se fosse adotada apenas a reclusão vertical de idosos.

Isso não quer dizer que a quarentena horizontal seja uma solução simples: há um preço epidemiológico e outro econômico a pagar. Do ponto de vista da saúde, segundo o infectologista do Hospital Conceição André Luiz Machado da Silva, se muitas pessoas ficarem isoladas por muito tempo, a imunidade social seguirá baixa. Assim, quando finalmente a vida voltar ao normal, o vírus pode provocar uma segunda onda de infecções. Em outro estudo, o Imperial College também previu esse possível efeito: o levantamento das restrições em setembro poderia levar a um novo pico de infecções entre novembro e dezembro pela falta de imunidade entre a população.

O fardo econômico de ficar em casa também é pesado. Uma publicação do Centro de Pesquisa de Política Econômica (rede de 1,5 mil pesquisadores com sede na Inglaterra) avalia que dois meses de lockdown (bloqueio) econômico poderiam resultar em uma queda média de 6,5% no Produto Interno Bruto (PIB). A grande recessão de 2008, por exemplo, custou cerca de 4,5% do PIB americano.

— O isolamento generalizado, mantido por muito tempo, tem um impacto social significativo — reconhece Silva.

Como a pandemia é recente e depende de muitos fatores locais, os exemplos de outros países servem apenas como referência. A Itália trocou o confinamento horizontal pelo vertical e o número de mortes, que era de 17 em fevereiro, saltou para mais de 9,1 mil após a mudança. Os Países Baixos ainda evitam ações drásticas e apostam na imunização social. Mas, como já morreram 356 pessoas até sexta (27), e o vírus foi encontrado até no esgoto de Amsterdam, o governo admite rever sua posição caso necessário.

O infectologista do Conceição acredita que poderia ser buscada uma abertura gradual no Brasil, mantendo a proibição de eventos públicos e o fechamento de espaços como cinemas, teatros e evitando aglomerações:

— Poderíamos começar com empresas de setores em que os funcionários já estão mais habituados a seguir protocolos de higienização, por exemplo.

Outra possibilidade seria adotar uma estratégia "liga e desliga", ou seja, afrouxar ou ampliar o confinamento com base em algum tipo de gatilho como o número de internações por semana. Mas seria fundamental, segundo Silva, seguir uma medida adotada em outros países que não impuseram regras tão rígidas de quarentena, como a Coreia: testar uma amostra significativa da população para avaliar o nível de contaminação e prevenir que eventuais doentes sem sintomas entrem em contato com pessoas suscetíveis.

Schwarzbold diz que o ideal seria testar de 10% a 20% das pessoas para verificar quando haverá uma imunidade social mínima antes de flexibilizar o distanciamento social. O Ministério da Saúde anunciou a compra de 22,9 milhões de testes, e um grupo de bancos prometeu doar outros 5 milhões. Outro fator a ser considerado, conforme o dirigente da SBI, é o clima. Ele alerta que, no próximo mês, a temperatura — com padrão semelhante a algumas regiões da Europa no inverno — deve entrar em declínio no Estado, o que favorece infecções.

— Quando tivermos uma testagem mais maciça, ficaria mais seguro diminuir as restrições — sustenta Schwarzbold.

Os tipos de isolamento

Isolamento horizontal

O que prevê

• A população em geral deve evitar sair de casa. Escolas, negócios e serviços não essenciais são fechados. Eventos públicos são proibidos

Objetivo

• Reduzir o contágio pelo vírus. Isso diminui o número de pessoas que ficam doentes ao mesmo tempo, o que tende a desafogar os serviços de saúde, e o risco de infecção da população mais vulnerável (idosos ou pessoas com outras doenças)

Prós

• É a medida mais garantida para enfrentar um vírus ainda pouco conhecido e desafogar os sistemas de saúde. Ainda há dúvidas sobre o grau de contágio de portadores do vírus assintomáticos ou a possibilidade de alguém ser contaminado mais de uma vez. Evita que a parcela da população menos sujeita a complicações, como crianças, adolescentes ou jovens adultos saudáveis, se transforme em vetor de contágio
• Uma análise do Imperial College de Londres aponta que medidas mais duras tomadas quando o número de óbitos ainda é baixo evitam até 38,7 milhões de mortes de um total de 40 milhões que poderiam ocorrer no mundo sem nenhuma medida de contenção. O impacto é maior quanto mais cedo for adotado o confinamento (antes de 0,2 morte semanal por 100 mil habitantes). Quando são implementadas mais tarde (1,6 morte por 100 mil habitantes), o número de vidas poupadas cai para 30,7 milhões

Contras

• O impacto sobre a economia é significativo, já que a estratégia mantém empresas fechadas e reduz o consumo. Se a atividade econômica for reduzida pela metade por um mês e em 25% por outros dois meses, o Fórum Econômico Mundial estima queda de até 10% no PIB de cada país. Na gripe espanhola (1918-1919), foi de 6%
• Como a maior parte da população não seria exposta ao vírus, e não desenvolveria imunidade a ele, seria mais provável uma segunda onda de contaminação quando as medidas de restrição forem relaxadas

Onde foi utilizado

• É a principal estratégia aplicada hoje para enfrentar o coronavírus. Sob recomendação da Organização Mundial da Saúde, países como Alemanha, Argentina, Bélgica, França, Espanha e Índia decidiram fechar escolas, comércios e manter as pessoas em casa de maneira generalizada
• A China aplicou essa estratégia com sucesso. Inicialmente, a região de Wuhan, onde o coronavírus surgiu, foi isolada. Posteriormente, as restrições se estenderam a cerca de 20 regiões ou províncias. Em 18 de março, a China não registrou casos de transmissão local pela primeira vez desde o início da pandemia, no final de 2019

Isolamento vertical

O que prevê

• Apenas pessoas consideradas mais vulneráveis são isoladas. No caso da covid-19, idosos, pessoas com outras doenças ou com baixa imunidade. Situações de grande aglomeração podem ser restringidas, mas escolas, comércios e serviços podem funcionar

Objetivo

• Focar a proteção nos grupos mais suscetíveis a complicações do coronavírus, permitindo que o resto da população retome as atividades. A intenção é deixar o vírus circular mais entre a população sob menos risco, o que aumenta a imunidade coletiva

Prós

• Do ponto de vista epidemiológico, ao contaminar pessoas menos suscetíveis a complicações, aumentaria a chamada "imunidade de rebanho" _ pessoas que passariam a não contrair ou transmitir o vírus. Com um percentual maior de pessoas imunizadas, haveria menos risco de uma segunda onda da covid-19
• Em termos econômicos, o impacto é menor do que no isolamento horizontal. O Fórum Econômico Mundial calcula que três meses de redução na atividade econômica pode derrubar o PIB em 10%, mas o recuo ficaria em 6,5% se as atividades fossem retomadas após o segundo mês, por exemplo

Contras

• Para se criar a "imunidade de rebanho" seria necessário que pelo menos 60% da população fosse infectada, o que poderia levar a um número elevado de internações e possivelmente à contaminação de pessoas vulneráveis. Um terço dos brasileiros, por exemplo, têm doenças crônicas, conforme o IBGE
• A Inglaterra cogitou seguir esse modelo, mas desistiu após estimativas de que o número de contaminações, internações e mortes poderia ser muito elevado. O Imperial College calculou que 510 mil britânicos poderiam morrer
• Estimativa do Imperial College de Londres indica que apenas reduzir os contatos sociais de idosos em 60% e do restante da população em 40% poderia resultar em até 20 milhões de mortes no mundo inteiro. No Brasil, seria muito difícil isolar os idosos (16% da população) porque cerca de dois terços vivem com outras pessoas (não cônjuge)

Onde foi utilizado

• A Itália, quando registrava 17 mortos, optou por não restringir a circulação para não prejudicar a economia. Abriu mão dessa estratégia depois que o número de casos e mortes passou a aumentar de forma exponencial. Na sexta-feira (27), já superava 9 mil mortos.
• A Coreia conseguiu bons resultados e passou a registrar queda no número de novos casos de covid-19 mesmo sem restrições generalizadas de circulação. Depois de ter quase mil novos casos por dia, o índice caiu para menos de cem _ boa parte deles importados. Mas isso foi alcançado por meio de uma estratégia complementar intensiva: testagens em massa na população para identificar portadores do coronavírus mesmo assintomáticos para mantê-los isolados e utilização de tecnologia para rastrear a movimentação dessas pessoas por câmeras, GPS do celular e registros de cartão de crédito

Isolamento intermitente

O que prevê

• As medidas generalizadas de restrição vão sendo afrouxadas paulatinamente, observando qual a resposta em termos de contaminações e internações. O confinamento é retomado nos períodos em que alguns gatilhos, como um determinado número internações por semana, são acionados

Objetivo

• Oferecer uma resposta a cada etapa da epidemia, combinando momentos de maior restrição com outros de menos isolamento social. A meta é evitar uma explosão inicial no número de casos, mas também ao longo do tempo, já que é difícil manter países em lockdown (bloqueio) por período muito prolongado

Prós

• É vista por alguns especialistas, como o infectologista do Hospital Conceição André Luiz Machado da Silva, como uma forma de ir aumentando a chamada "imunidade de rebanho" (quando boa parte da população se torna imune após contrair a doença) enquanto uma vacina não é desenvolvida
• Tem menos impacto na economia e no cotidiano das pessoas do que restrições mais severas, além de ser uma saída de mais longo prazo

Contras

• Uma simulação feita pelo Imperial College de Londres estima que as medidas de confinamento ainda estariam em vigor por um bom tempo _ cerca de dois terços do período de vigência desse sistema (a avaliação foi feita com base no cenário da Inglaterra)
• Seria fundamental combinar essa estratégia com um grande número de testagens para monitorar a circulação do vírus entre a população, o que é difícil em países grandes, populosos e com PIB per capita inferior ao de países desenvolvidos como o Brasil

Onde foi utilizado

• Como a pandemia ainda é recente, não houve oportunidade para testar esse tipo de sistema, também chamado de "liga e desliga"

Desafio de "isolamento vertical" é manter grupos de risco isolados

A estratégia de fazer um isolamento "cirúrgico" é boa na teoria, mas enfrenta desafios práticos ao prever o isolamento de idosos e pessoas com doenças preexistentes. Mesmo que o Brasil tenha um percentual de pessoas mais velhas inferior ao da Itália, que registra alto número de mortes por covid-19, as condições de vida peculiares do Brasil elevam o risco de tentar preservar exclusivamente essa faixa etária. Na país europeu, os velhos representam mais de um quinto da população. No Brasil, são cerca de 16%, mas costumam dividir a casa com outras pessoas.

Um dado do censo de 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) revela que 9 milhões de pessoas já viviam na mesma casa que netos ou bisnetos. Outro dado do Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) aponta que dois terços dos idosos moram com alguma outra pessoa que não é seu cônjuge (familiar ou não). Se um desses acompanhantes retoma a rotina e se contamina, o risco de passar o vírus ao idoso é muito grande.

— Principalmente nas classes sociais mais baixas, onde a doença aparentemente ainda não chegou com tanta força, é muito comum idosos morarem com outras pessoas. Nesse caso, é muito difícil evitar a transmissão — opina o epidemiologista e professor da UFRGS Jair Ferreira.

Outro entrave são as pessoas com as chamadas comorbidades (outras doenças que podem agravar o quadro provocado pelo coronavírus). Um levantamento realizado por pesquisadores da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), da UFMG, da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e da Associação Brasileira de Educação e Tecnologia revela que nada menos do que 45% dos brasileiros com mais de 18 anos têm alguma doença crônica. Nem todas são fatores de risco para a covid-19, como problemas de coluna, mas a maioria é, como hipertensão, insuficiência renal, diabetes, câncer e complicações cardiovasculares.